摘    要：目的：总结总义齿修复中的美学因素。方法：通过对既往病例资料及已有文献资料的总结，探讨影响无牙颌总义齿修复美学效果的客观因素。结果：经总结，印模、排牙、正中颌和基托四个方面是影响总义齿修复美观因素的主要原因。结论：无牙颌总义齿修复是目前医疗卫生水平下改善咀嚼和语言功能的有效手段，有针对性地对印模、排牙、正中颌、基托四个方面加以控制和调整，可最大程度保证修复的美观，从而将其临床价值最大化。
关键词：总义齿修复 美学因素 印模 排牙 基托

总义齿的美容修复效果被越来越多的人所重视，从口腔美容的角度来讲，它是在口腔相对限制的条件下的工艺美术品。总义齿修复的价值不仅局限于发音和咀嚼功能，其与颜面整体结构的协调和美感，也是决定其价值的关键。常规的义齿修复无论是印模、正中颌的采集、排牙，还是基托的成型，多是根据医者的个人经验进行，虽然在满足咀嚼和发音功能上效果良好，但在解剖形态和美学层面却存在一定的滞后性[1]。笔者根据实际经验对影响总义齿修复的美学因素进行了总结和分析，总结出印模、正中颌、排牙和基托四个关键因素，现报告如下。印模总义齿的修复一方面是为了最大程度恢复或改善咀嚼功能，同时具有良好的面部美容作用，因此在临床上也可将总义齿的修复归结为口腔美学。其中在影响美容效果的诸多因素中，印模是一个不容忽视的环节，也是保证义齿完整性的基础[2]。随着临床经验的积累，越来越多的口腔专家认为，传统的依靠咬合架的工作印模虽然能够保证在总义齿修复的基本需求，但该印模对患者前牙与口唇上下的位置关系和覆盖关系并不明确[3-4]，美容效果相对受限。因此，保证科学的唇齿关系也被认为是评价印模应用价值的关键指标。由此，我们也能够得出，修复体本身虽然会在一定程度上影响美学水平，如果修复体与患者口唇之间的关系不协调，单纯依靠工艺制作水平很难得到有效的补充，最终的美容效果也会大打折扣。排牙针对总义齿的修复，需全方位地观察自然牙的特征，这也是保证咀嚼功能和美容效果的关键。⑴人工牙的选择：总义齿的修复，关于上颌前牙的选择是关键，除了要考虑到基本的固定、舒适度和咀嚼功能外，美学因素也必须纳入考虑范围。在具体操作过程中，首先应根据拔牙前的相关信息确定人工牙的大小、形状、色泽，同时还应根据修复对象的体型和脸型作相应的调整[5]。对于无牙颌的患者，为了最大限度地改善咀嚼压力并增加义齿的固位和美观，一般情况下上颌前牙的选择应较自然前牙宽度略小，具体的形态选择须参考患者的年龄和性别，男性特征应表现出果敢和坚毅，人工牙须条线分明，突出中切牙；女性则要体现柔美[6]，比如年轻女性可选择圆钝的牙冠，遵循平均和对称的角度以弧形排列。⑵排列：义齿排列的三个关键因素是组织保护、功能和美观。以恢复面下1/3的生理形态，以确保面下1/3同面部的和谐，通过真实感觉的实现保证美学效果；排列则应该遵循上下颌弓美学，排列于牙弓弧线上。最后，上前牙切缘的位置选择应以上唇缘下方大约2 mm为宜，排列还须考虑到修复对象的脸型、颌弓形状及修复对象的微笑线[7]。有研究报告指出，在总义齿修复时，颌缘线同上唇内曲线处于相对水平的状态，前牙切缘曲线和下唇内曲线一致，无论是功能或是静/动态美观都能达到最佳状态[8]。⑶颌位异常排牙：颌位异常的处理有具体以下3种情况：(1)下颌前凸：以基础方法排成对刃牙，需要特别提到的一点是，如果勉强达成覆牙关系，则出现上前牙向唇侧倾斜或移位的可能性大幅度增加，这样不仅不利于面部美观，更会直接影响义齿的稳定性。如果下颌前凸的情况比较严重，则必须排成反牙关系，并将下颌唇基托做得相对更薄，保障固位的前提下，下前牙唇侧可不放基托，这样能够最大程度的保证美观度。(2)下颌后缩：下颌后缩的处理关键是协调正常牙关系，如果修复对象的下颌后缩情况相对较轻，可使下前牙适当向唇侧排，适度提升覆盖。如果对象下颌后缩的情况比较严重，上颌排牙以常规方法处理，在此基础上适当加厚上前牙舌隆突处基托。(3)上颌前凸：唇侧基托的处理作“3-3”开窗，借助唇弹性翼增加固位。其次，使上前牙向下腭侧排，以最大限度展现正常的牙尖关系以及上下前牙正常的覆牙颌覆盖关系。
就目前的医疗水平来看，人工牙的颜色和形态虽然能够得到掌控，但要获得理想的协调性尚具有一定的难度。因此，前牙修复需恢复缺失牙的色泽。另据已有的文献资料来看[9]，绝大部分人前牙列的明度、饱和度和色相等存在一定的差异，为了能够得到更加理想的牙列，前牙的色调须给予高度的重视，具体可遵循以下几点：(1)侧切牙的色调较中切牙偏黄，明度略暗、饱和度略低；(2)就亮度而言，从高到低分别为上中切牙、侧切牙和尖牙；(3)从色相来看，尖牙的亮度和饱和度均高于上中切牙和侧切牙。
上前牙的大小、形状与对象的基本情况之间的联系：如果修复对象希望总义齿修复后能够让自己看起来更加年轻，可适当增加上颌中切牙的冠长，并降低下颌切牙的长度，但增减的幅度应合理控制，不然可能起到反作用。
口唇与牙的联系：总义齿修复的完整度和美观度与口唇之间存在必然联系[10]。关于笑线的分类，国内外尚未形成定论，但目前普遍以Tjan等人制订的分类为准[11]:(1)低笑线，上颌切牙面积显露<75%;(2)中笑线，上颌切牙面积显露75%～100%;(3)高笑线，完全显露上颌切牙及牙龈。
牙弓形态和阴性空间：牙弓形态和阴性空间是牙科美学发展的产物。就目前的认知水平而言，人的面型、前牙唇形态面形和牙弓类型基本一致，在这种情况下能够实现人体结构的和谐美。所谓阴性空间，其定义为：唇颊部软组织和牙齿之间的空隙，也被称之为黑色空隙，阴性空间是决定牙列立体感的核心，在总义齿修复中空隙的大小和牙弓大小的掌控，也是决定美观的关键[12]。
有个性的排牙和“缺陷”美：随着社会经济的发展，人们对于美的定义也在发生相应的变化。基于此，有国内外专家指出：在总义齿修复中，前牙排列应适当渗入个性化因素，即不完全遵循前牙义齿根据理想咬合进行排列[13]。比如：上中切牙可实施轻度的扭转排列，尤其是男性，扭转排列或适当增加倾斜度的排列能够更加显现出阳刚之气。对于女性而言，具有个性化的排牙能够帮助其更好的展现出“齐中不齐”的自然形态，同时也避免了“钢琴键”牙列的呆板。但是须特别提到的一点是：个性化总义齿排牙必须遵循修复对象的性别、年龄和基本面貌特征，才能完全体现其动态美。垂直距离确定垂直距离和水平颌位关系，颌位立体感，正中颌位即上下颌牙尖交错位，主要是由牙尖交错颌决定。面下部形态美的决定因素之一，便是下颌立体形态及其功能位置。有专家认为：面下部约1/3是颌面部表情最为丰富的位置，深度和高度的改变，都会很大程度改变修复对象的容貌。如果距离过高，则患者的面部表情会呈现出明显的不自然，反之如果距离太低则患者的面部表情会表现出大于实际年龄，显得过于衰老[14]。在处理颌位关系时无论从功能或是美观的角度，都需要注意在铺牙堤时，蜡片的宽度要合理把握，蜡片之间不能过紧，高度要反复进行调整，以保证患者表情的自然；在确定垂直距离时，要注意面下1/3的和谐，尽量恢复到有自然牙时的状态，切忌过高或过低。过高时，鼻唇沟会变浅，口唇不能自然合拢，面部肌肉牵张，颏部皮肤也会因颏肌紧张而出现魇窝；垂直距离过短，会表现为面下1/3局促，与面部整体不和谐，鼻唇沟变深，颏部前突，面下1/3皮肤纹路加深，现苍老面容。总之，垂直距离和水平颌位的准确采集，对恢复患者唇面部丰满度及面下1/3在面部的和谐自然，起关键作用，同时对后期的全口义齿制作也有指导作用。基托总义齿修复基托唇颊腭侧面，自然美的形成同腭皱再现、根部形状乃至仿生材料的应用均息息相关。正常情况下牙颈缘连线接近弧形，在连接状态下会表现出相似形态重复出现的节奏。通常情况下牙颈缘位置和各前牙处于相对平行的状态，尖牙和中切牙水平高度相似，侧切牙则低于牙颈缘2 mm左右[15]。颈缘顶点位置，位于尖牙与中切牙偏牙体长轴远中一点，侧切牙则处于长轴中间位置，双侧同名牙形态和位置处于相对对称的状态。义齿颈缘连线可借助其曲度的变化，有针对性地适应各种人工牙。例如：牙龈颈缘曲线平直可适应圆方形人工牙；同时牙龈缘会随着时间的推移而出现收缩，所以对于年龄相对较长的患者，颈曲线位置须向牙龈部适当降低，才能保证功能及美观。结论在医学观念转变的大背景下，总义齿修复也注入了全新的内涵，对于患者而言，口腔的修复不仅仅是保证正常咀嚼功能的假牙，还须满足患者生理和心理方面的需求。本研究从印模、排牙和基托三个方面以专业的角度概括了总义齿修复的美学影响因素。从患者的角度出发，总义齿修复的美观是否符合患者自身的预期水平，与其对总义齿修复的认知程度相关，因此有针对性地对患者进行健康知识宣教具有重要的意义。宣教的实施须注意以下2点：(1)对患者而言，总义齿的修复专业性较强，讲解应尽量避免使用过多的专业术语，避免患者出现错误理解[16];(2)在进行美观因素的讲解时，采用举例、对照的形式，方便患者更加直观地理解。
通过总义齿修复恢复咀嚼功能的同时兼顾美容效果，是当前总义齿修复学的重要分支。从美学的角度来看，直接或间接影响到的美学因素相对较多，大致可以归结为印模、排牙和基托三个大的方向；同时配合细致的健康宣教，让患者正确了解修复后所能取得的效果，避免出现过于乐观的情况。随着口腔医学技术的发展，在不远的将来，总义齿修复无论从实用还是美观角度，势必能够达到更加理想的效果，从而满足人们的需求。